试管婴儿为何种植失败？炎症会让“种子”难发芽

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　　冷冻卵子、试管婴儿，这些以往甚为避讳的字眼，被越来越多的女明星坦然说出来，徐静蕾、林志玲冷冻卵子，范玮琪生出试管婴儿双胞胎，张庭做了10次试管婴儿，第9次才成功。

　　在广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科主任医师刘风华和主治医师徐丽清的工作中，经常会遇到各种求子的艰辛故事，看到她们一筹莫展的脸，让人多么希望医学是万能的，而事实医学是有限的。但即使如此，在有限范围内，还是可以有所作为。为了反复种植失败的患者朋友们，也为准备进行试管受精助孕的朋友们，今天我们请专家谈谈从哪些方面可以提高“试管婴儿”成功率。

　　“试管”助孕前先评估“环境”状况

　　十月怀胎，说明孕育胎儿的过程是漫长的，而事实上，这个过程远不止漫长，应该说是由各个环节精细调控才能不出差错的结果，包括从精子与卵子结合形成受精卵，进而发育成胚胎，再到胚胎着床、临床妊娠(早期、中期、晚期)，最后才能迎来瓜熟蒂落。

　　“让我们做个比喻，胚胎着床并妊娠的过程，好比种子在土壤里生根发芽的过程，胚胎是种子，内膜是土壤，子宫如房子，而女性的内环境(包括内分泌、免疫、凝血等)则是空气、水分、氧气等养分。”刘风华说，如果这其中任何一方出现了问题都有可能不能正常妊娠。胚胎需要经过促排卵后获取卵子在体外与男方精子受精而形成，这是“试管婴儿”助孕的主体部分，因此“试管”助孕前应该先评估“土壤”、“房子”、“养分”是否处在利于“种子”生根发芽的状态，然后再需要良好的卵子及精子形成优质的“种子”——胚胎，这样才能获得更高的妊娠机会。

　　“土壤”、“房子”、“养分”、“种子”，每一环节都应重视，刘风华主任强调，“细节决定成败”，生殖专科的医生需要全面而细致的采集患者的病史、充分评估患者可能影响妊娠的因素，进而制定诊疗方案。近年来省妇幼保健院生殖中心的“试管婴儿”助孕成功率逐年攀升，整体平均妊娠率从50%到现在55%以上，年轻患者高达64%，囊胚移植的妊娠率则可以达到70%以上。

　　炎症会让“种子”难发芽

　　如果没有“营养丰富”的土壤，种子是难以发芽的。徐丽清提出，常见的子宫内膜异常包括：子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜过薄或过厚、子宫内膜炎(结核性子宫内膜炎及非结核性子宫内膜炎)等。

　　徐丽清打比方说，子宫内膜息肉就像“土壤”中的“石头”，其对生育的影响与“石头”的大小、数量及位置有很重要的关系。宫腔粘连是指由于各种因素导致子宫腔或者宫颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或宫颈管相互粘连。多次人流术、清宫术、子宫内膜结核(不少曾有肺结核或盆腔结核病史)、严重的子宫腔感染，子宫肌瘤剥出术或剖腹手术后，都可能损伤子宫内膜，发生宫腔粘连。

　　还有内膜过薄，目前并未形成统一的认识，但临床上常以<7mm为标准，此种情况下妊娠机会将下降，当然这也不是绝对。普遍认为导致子宫内膜过薄的原因主要为宫腔操作(如多次人流、清宫术或者诊刮术等)、克罗米芬、长期应用避孕药等。现在不少文献都报道，在子宫内膜形态正常的情况下，随着子宫内膜厚度的增加，妊娠率却是增加的。由此，徐丽清说，我们不能以子宫内膜的厚度“一刀切式”地评估，更需要结合B超下的子宫内膜形态。

　　子宫内膜炎按照病因可分为结核性子宫内膜炎和非结核性子宫内膜炎，子宫内膜这块“土壤”在存在炎症情况下可以产生各种毒素及杀伤细胞杀死精子，并能干扰胚胎着床及继续妊娠而导致不孕或流产。

　　宫腔镜可改善“贫瘠”的“土壤”

　　针对“土壤”中的这些异常，刘风华指出，宫腔镜检查常作为首选解决方案。宫腔镜可以在放大倍数的情况下更直观清晰地观察宫腔形态及子宫内膜病变，并能同时进行治疗及定点进行内膜活检，如进行子宫内膜息肉电切术(因息肉容易复发，多主张电切术)、宫腔粘连分离、子宫内膜活检等。对于初次进行“试管婴儿”助孕的年轻患者，可先通过B超引导下的宫腔造影对子宫内膜进行初步评估，若发现异常者则再进行宫腔镜检查。刘风华说，但对多次移植失败者，即使超声下宫腔造影没发现问题，仍建议进行宫腔镜检查，以进一步查找原因。

　　针对内膜过薄者，建议采用各种方法，尽量改善内膜厚度，同时改善内膜血流。而有些患者的子宫内膜在月经期仍较厚，表明子宫内膜剥脱不完全，可以在月经期进行子宫内膜搔刮术等。刘风华说，“我们的临床经验发现不少患者通过此方法均获得成功妊娠，其原理在于搔刮术能帮助剥落未能完全剥脱的内膜，有利于新增生的内膜能够更加同步”。

　　母体整体状况影响胚胎发育

　　胚胎着床并继续妊娠需要的“养分”，不局限于小小的子宫，而是与母体的整体内环境息息相关。刘风华介绍，常见影响到妊娠的多余的“养分”有：内分泌异常、子宫内膜异位症、输卵管积水、母体的免疫异常及凝血功能异常。常见的内分泌异常包括甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，因此在进行“试管”助孕前应先尽量进行相关排查。

　　多囊卵巢综合征是一种发病率高、异质性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黄体生成素高、雄激素过高、胰岛素抵抗等情况，特别对于胖型患者。刘风华建议，若有这些异常，建议患者先减重、药物治疗后，再适时进入“试管”周期，否则妊娠机会低，还可流产风险大。至于子宫内膜异位症，刘风华说，可以通过多方面影响卵子质量及子宫内膜接受胚胎的能力，因此对于部分有明显痛经、较大的卵巢巧克力囊肿(大于4cm)的患者，“我们建议可先行腹腔镜检查，尽量去除内异病灶，改善盆腔内环境，以期自然怀孕或者提高‘试管’助孕成功率”。

　　输卵管积水亦是临床很常见的问题，积水可以通过输卵管倒流入宫腔，由于积水含有很多毒素物质，将降低子宫内膜对胚胎的接受能力，而且还有杀胚的作用。

　　或因免疫异常

　　免疫异常是指机体自身产生了对抗自身组织的抗体，这些抗体可能影响怀孕或造成流产，常见的免疫异常指标有抗甲状腺相关抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗精子抗体、T淋巴细胞比例、封闭抗体。这些指标并非绝对影响怀孕，但对于多次胚胎移植失败或者多次自然流产的患者，这些指标则凸显了意义。

　　凝血功能异常，主要是指凝血功能亢进，也就是医学上“高凝状态”或“易栓症”，主要表现在局部的微小血管的血流减少、缓慢，容易形成微血栓，进而影响妊娠或导致流产。临床上，有很多指标来评估凝血功能异常，同样对于多次胚胎移植失败或者自然流产史者，主张进行凝血功能筛查。刘风华说，在临床工作中，由于各种条件的限制，所有这些“养分”指标均提前进行排查处理是不实际的，因此应该有的放矢地进行，这样才能更好调配出“种子”需要的“养分”。

　　徐丽清说，“试管婴儿”助孕需要应用药物进行促排卵治疗，以期获得合理数量及优质的卵子，若采用了不合理的促排卵方案，或扳机时机(俗称“夜针”)及取卵时机不合理，或医生经验不足，均可能影响卵子的数量及质量，因此关注每一个环节很重要。取出的卵子在体外与精子结合后形成的胚胎需在体外继续培养几天，培养环境的好坏直接关系到“种子”的质量。刘风华表示，对既往曾有“试管”助孕失败的患者，改变促排卵方案或许是一条康庄大道。

　　还有一些患者虽很年轻，但改善各种方法后获取的卵子质量均很差，这需要排除工作生活环境中外在的污染物、不良的生活作息习惯等。男性因素亦不可忽视，特别是精子DNA碎片，碎片率高者容易出现胚胎质量差，胚胎不着床，或者着床后流产。因此对于男性患者，亦应全面查体，改善生活作息习惯(如戒烟、戒酒、少熬夜等)，多食用富含维生素及锌的食物，并可以通过药物改善精子质量。如此全方面调节，优质“种子”才会更容易炼成。

　　南方日报记者 李劼通讯员 林惠芳

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